Esami Strumentali

Con il termine “glaucoma” si identifica un gruppo di condizioni patologiche oculari caratterizzate da un aumento della pressione interna dell’occhio. Una pressione intraoculare elevata danneggia il nervo ottico in maniera tanto più veloce quanto la pressione è alta causando deficit visivi anche gravi se la pressione non viene normalizzata per tempo.

Per comprendere come si instaura la malattia occorre fare un cenno di anatomia e fisiologia dell’occhio:

La parte anteriore interna dell’occhio contiene un liquido nutritivo che si chiama “umore acqueo” che bagna lo spazio tra il cristallino e la cornea. Tale spazio si chiama “camera anteriore” e si distingue dalla “camera posteriore” che è lo spazio che si trova dietro il cristallino ed è riempito da una sostanza gelatinosa che si chiama “corpo vitreo”.

L’umore acqueo circola continuamente all’interno dell’occhio. Viene prodotto dal “corpo ciliare” che si trova dietro l’iride ( la parte colorata dell’occhio ), passa anteriormente attraverso uno spazio tra il cristallino e l’iride e viene riassorbito in corrispondenza dell’”angolo” camerulare formato tra la cornea e la radice dell’iride passando attraverso una griglia che si chiama “trabecolato”.

L’umor acqueo viene prodotto continuamente. Se avviene un intoppo al riassorbimento dell’umor acqueo il liquido in eccesso provoca un aumento della pressione interna dell’occhio. Se l’impedimento avviene a livello del trabecolato il glaucoma si chiama “ad angolo aperto”, se il blocco si verifica nel passaggio tra  l’iride ed il cristallino il glaucoma sarà ad angolo “stretto” o “chiuso”. Esistono anche glaucomi con meccanismo misto.

In ogni caso, l’aumento della pressione dell’occhio secondario alla difficoltà nel circolo dei liquidi interni dell’occhio determina un danno al nervo ottico con deterioramento, definitivo, della vista. Il danno alla visione avviene tanto più velocemente quanto più è alta la pressione dell’occhio. Si verifica prima nelle porzioni laterali del campo visivo per cui non è immediatamente percepibile dal Paziente. Contrariamente a quanto si può immaginare, la pressione dell’occhio è indipendente dalla pressione del sangue.

 

Tipi di glaucoma

Glaucoma cronico ad angolo aperto

E’ la forma più comune di glaucoma. Ne è affetto circa il 2% della popolazione e la sua incidenza aumenta con l’età: è raro sotto i 40 anni ed arriva a colpire fino al 10% della popolazione sopra i 60 anni. Non ha una causa scatenante nota. La familiarità certamente aumenta il rischio di soffrire di questa malattia, ma non è l’unico fattore in gioco. La malattia insorge e si sviluppa in maniera subdola: la pressione intraoculare aumenta molto lentamente per cui l’occhio non percepisce la differenza: non si avverte quindi né dolore né altre strane sensazioni. La pressione alta comincia a erodere il nervo ottico e la vista comincia a peggiorare nelle porzioni più esterne del campo visivo. Solo quando il danno visivo è molto grave il Paziente comincia a rendersi conto che qualcosa non và. Purtroppo il danno instaurato è irreversibile. La terapia è efficace solo nell’evitare che il deficit visivo peggiori ulteriormente. E’ una forma insidiosa di malattia perché non dà sintomi se non nelle fasi più gravi.E’ quindi importante una diagnosi precoce del glaucoma cronico, possibilmente  prima che il danno cominci.

Glaucoma ad angolo stretto o chiuso

Dipende da una tipica e congenita conformazione del’occhio: gli occhi predisposti sono in genere affetti da ipermetropia, più corti del normale. In proporzione, il cristallino risulta più grosso ed ingombrante che nell’interno di occhi normali. Questo fa sì che lo spazio tra l’iride ed il cristallino sia più stretto, che si formi un blocco della circolazione dell’umor acqueo a questo livello e che l’”angolo” tra l’iride e la cornea si stringa provocando crisi di pressione alta. Nella sua forma più tipica, il glaucoma ad angolo stretto è un glaucoma acuto che si presenta all’improvviso con rossore, dolore, annebbiamento della vista. Il trattamento deve essere urgente altrimenti la pressione altissima tipica del glaucoma acuto è capace di danneggiare gravemente il nervo ottico in breve tempo. Tra un attacco e l’altro la pressione intraoculare può essere normale. L’oculista riconosce però la conformazione anatomica peculiare con predisposizione all’attacco di glaucoma acuto e stabilisce la terapia preventiva.

Glaucoma congenito

E’ dovuto ad una malformazione congenita del trabecolato. In questo caso spesso i bambini nascono con una cornea grande, sfiancata dalla pressione elevata.

Glaucoma neovascolare

Appartiene ad una ampia famiglia di glaucomi secondari ovvero dovuti all’effetto di altre malattie oculari.Il glaucoma neovascolare è una forma di glaucoma particolarmente grave perché caratterizzato da una pressione molto alta e da una terapia difficile. E’ secondario a grave retinopatia diabetica o è esito di una trombosi venosa retinica. Spesso si accompagna a dolore.

La diagnosi del glaucoma

Per far diagnosi certa di glaucoma occorrono tre condizioni:

  • Pressione intraoculare elevata
  • Danni tipici al nervo ottico
  • Danni tipici al campo visivo

Se non sono presenti almeno due della tre condizioni sopraelencate, non si può fare diagnosi si glaucoma, ma solo di una condizione di rischio.

La pressione oculare si misura con strumenti chiamati “tonometri”. La tonometria è un esame non invasivo che fa parte della normale visita completa oculistica. E’ importante sottoporsi a regolare controllo della pressione oculare: almeno una volta l’anno dopo i 40 anni se la pressione dovesse risultare entro i limiti della norma, ma ancora più spesso, con cadenza che deciderà l’oculista, in caso di diagnosi o rischio di glaucoma.

 

La misurazione della pressione intraoculare è più precisa se accompagnata ad una misurazione dello spessore corneale. Il nostro studio è attrezzato con un preciso “pachimetro ad ultrasuoni” per la determinazione dello spessore della cornea ed un OCT del segmento anteriore per una mappa dello spessore corneale. Accade infatti che una pressione sembri patologica, mentre invece non lo è, solo perché la cornea di quel particolare Paziente è più spessa del normale. Misurando lo spessore corneale si evitano diagnosi errate.

La valutazione dell’aspetto del nervo ottico fa parte della normale visita oculistica.  Indizio di danno al nervo ottico, e quindi di glaucoma, è l’allargamento della parte chiara al centro della papilla ottica.

L’aspetto clinico della papilla ottica negli ultimi tempi ha assunto un maggiore interesse nella diagnosi precoce del glaucoma da quando alcune apparecchiature estremamente sofisticate permettono di analizzarne la anatomia. Il nostro studio è attrezzato con un FD-OCT di ultima generazione che permette l’analisi computerizzata della papilla ottica. Recenti studi hanno evidenziato che l’analisi computerizzata della papilla ottica permette di fare diagnosi di glaucoma incipiente prima della comparsa di iniziali danni  al campo visivo permettendo così l’oculista di instaurare una terapia adeguata prima che la vista ne abbia a soffrire.

L’esame del campo visivo si esegue in caso di rischio di glaucoma allo scopo di arrivare ad una diagnosi precisa e si ripete periodicamente in caso di diagnosi di glaucoma allo scopo di seguire lo sviluppo della malattia. L’esame viene eseguito tramite uno strumento computerizzato che si chiama “perimetro”. Indizio di glaucoma è la comparsa di “ombre” nel campo visivo.


CAMPO VISIVO DANNEGGIATO PER GLAUCOMA

Il nostro studio è attrezzato con un sofisticato perimetro computerizzato per la completa gestione dei problemi relativi al glaucoma.

Terapia del glaucoma

Sebbene il glaucoma, non curato, possa portare a deficit irreversibili della funzione visiva, la terapia del glaucoma negli ultimi anni ha fatto tali passi avanti da poter sostenere che, una volta arrivati alla diagnosi, nella stragrande maggioranza dei casi si arriva ad una stabilizzazione della condizione, impedendo ulteriori danni alla vista o evitandoli del tutto se la diagnosi è fatta abbastanza precocemente.

La terapia disponibile è medica, laser, chirurgica o para chirurgica.

La terapia medica prevede la instillazione di colliri accompagnata, a volte, dalla assunzione di farmaci per bocca o integratori alimentari per migliorare la resistenza del nervo ottico alla pressione intraoculare elevata. La terapia, almeno nelle forme croniche che sono le più diffuse, va eseguita con costanza. Dopo una prima fase durante la quale il medico determina quale sia il collirio, o la combinazione di colliri, adatto a quel particolare caso, sta’ però al Paziente seguire con diligenza le indicazioni terapeutiche. Il medico non ha modo di verificare quanto regolarmente la terapia sia stata praticata prima della visita di controllo. Se per quel giorno il Paziente avrà instillato i colliri prescritti la pressione risulterà normale, ma sarà stata alta per tutti i giorni precedenti durante i quali i colliri non siano stati eventualmente instillati.  Molti casi di insuccesso derivano dalla non perfetta aderenza del malato alla noiosa, ma indispensabile, routine di somministrazione dei colliri! I controlli medici successivi alla diagnosi ed alla prescrizione della terapia servono a determinare se la terapia medica del glaucoma continua ad essere efficace. A volte, un collirio che si sia dimostrato valido per un certo periodo, perde col tempo potere terapeutico e va sostituito. A volte, invece, la terapia medica non è più sufficiente. Altre volte, invece, la terapia medica è efficace, ma gravata da fastidiosi effetti collaterali generali. Non si abbia ritrosia a comunicare al medico la comparsa di qualsiasi eventuale nuovo disturbo della salute generale. Sarà il medico a verificare se la terapia medica antiglaucomatosa può essere responsabile dei fastidi lamentati.

Terapia laser

Nel caso del glaucoma ad angolo stretto la terapia laser consiste nel praticare un piccolo forellino nell’iride ( la parte colorata dell’occhio ) per creare una via di circolazione alternativa per l’umore acqueo. Una specie di “uscita di sicurezza” sempre aperta nel caso che il normale passaggio venga ad essere bloccato. Tale trattamento si chiama “iridotomia laser” ( vedi anche  in terapia laser e chirurgica del glaucoma ) ed è una procedura ambulatoriale che si esegue con semplice anestesia topica ( con le gocce) dopo la quale non occorre bendaggio. L’iridotomia laser risolve l’attacco acuto di glaucoma ad angolo stretto ed è capace di prevenire ulteriori attacchi.

Nel caso invece del glaucoma cronico ad angolo aperto, che è  la forma più comune, la terapia laser viene presa in considerazione quando la terapia medica non è efficace o tollerata. L’intervento consiste nel trattamento con il laser del trabecolato, ovvero del filtro attraverso il quale l’umore acqueo viene riassorbito, nel tentativo di allargare le maglie di questa fine rete e stimolare le cellule deputate alla perenne “pulizia” e sgombero di questo microscopico filtro. La procedura si chiama “trabeculoplastica laser“ o anche “SLT” ( che è una sua variante ) ed è un trattamento ambulatoriale ed indolore ( vedi anche in “terapia laser e chirurgica del glaucoma “ ). La trabeculoplastica non è sempre efficace ( 50% dei casi ) e comunque non lo è per sempre. E’ però un trattamento con rarissimi  effetti collaterali o possibili complicazioni e rappresenta quindi una ottima terapia alternativa all’intervento chirurgico. Il dr. Fazio ha pubblicato suoi lavori sulla trabeculoplastica laser per il glaucoma su riviste americane e giapponesi.

Terapia chirurgica

Quando le altre terapie non sono efficaci o non lo sono più, un intervento chirurgico può ristabilire una normale pressione intraoculare. Ci sono diversi tipi di interventi, il più frequentemente praticato si chiama “trabeculectomia” ( vedi “terapia laser e chirurgica del glaucoma”) e consiste nel praticare una via di uscita alternativa per l’umore acqueo creando una specie di valvola sotto la congiuntiva.

 SCHEMA DI INTERVENTO CHIRURGICO DI TRABECULETOMIA

Chirurgia del glaucoma mini invasiva:

nel tentativo di proporre una chirurgia meno gravata da possibili complicazioni della trabeculectomia, un certo numero di “mini interventi” sono stati proposti ed altri sono ancora in fase di sperimentazione. Il dr. Fazio è in perenne aggiornamento per proporre ai propri Pazienti le tecniche più appropriate.

Trattamento para-chirurgico del glaucoma:

A metà strada tra il trattamento medico equello chirurgico del glaucoma, esiste una terapia che consiste nel somministrare ultrasuoni altamente focalizzati alle strutture interne dell’occhio deputate alla produzione del’umore acqueo. In sostanza, posta l’incapacità del trabecolato a smaltire l’umore acqueo prodotto all’interno dell’occhio, con conseguente accumulo di liquido ed incremento della pressione, si cerca con questo trattamento di diminuirne la produzione ristabilendo, così, un equilibrio. Il trattamento si chiama UC3 e, nella nostra esperienza, si è rivelato molto efficace e, soprattutto, molto sicuro.

Il trattamento si svolge nella sguente maniera: dopo anestesia dell’occhio, una sonda focalizza dei fasci di ultrasuoni a livello dei corpi ciliari, che sono le strutture dedicate alla produzione di umore acqueo. Il trattamento dura circa 10 minuti e la pressione intraoculare si abbassa subito. L’effetto è persistente.

Un cartone animato ( commentato in inglese ) è disponibile al seguente link:
https://www.youtube.com/watch?v=vknsLPmtnc4

 

Come si vede, diverse terapie possono essere messe in atto per la cura del glaucoma. In questa malattia, che decorre in maniera insidiosa, la terapia precoce è importantissima perché permette di bloccare la condizione in una fase in cui ancora i danni al campo visivo solo limitatissimi. La collaborazione del Paziente è essenziale perché la terapia medica è cronica ed il suo successo dipende da con quanta regolarità si seguono le indicazioni del medico. Ovviamente anche l’esperienza del chirurgo in questa branca della oftalmologia è importante. Il dr. Fazio si è specializzato in diagnosi e terapia del glaucoma studiando per un anno presso l’istituto “ScheieEye” di Philadelphia, in USA. 

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