Glaucoma

Specialista Nella Diagnosi E Cura Del Glaucoma A Catania

Con il termine “glaucoma” si identifica un gruppo di condizioni patologiche oculari caratterizzate da un aumento della pressione interna dell’occhio. Una pressione intraoculare elevata danneggia il nervo ottico in maniera tanto più veloce quanto la pressione è alta causando deficit visivi anche gravi se la pressione non viene normalizzata per tempo. 
Per comprendere come si instaura la malattia occorre fare un cenno di anatomia e fisiologia dell’occhio.
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L’umor acqueo e la sua funzione

La parte anteriore interna dell’occhio contiene un liquido nutritivo che si chiama “umore acqueo” che bagna lo spazio tra il cristallino e la cornea. Tale spazio si chiama “camera anteriore” e si distingue dalla “camera posteriore” che è lo spazio che si trova dietro il cristallino ed è riempito da una sostanza gelatinosa che si chiama “corpo vitreo”.

L’umore acqueo circola continuamente all’interno dell’occhio. Viene prodotto dal “corpo ciliare” che si trova dietro l’iride (la parte colorata dell’occhio), passa anteriormente attraverso uno spazio tra il cristallino e l’iride e viene riassorbito in corrispondenza dell’angolo camerulare formato tra la cornea e la radice dell’iride passando attraverso una griglia che si chiama “trabecolato”.
Bulbo oculare ai raggi X
Caratteristiche del bulbo oculare

L’aumento della pressione dell’occhio

L’umor acqueo viene prodotto continuamente. Se avviene un intoppo al riassorbimento dell’umor acqueo il liquido in eccesso provoca un aumento della pressione interna dell’occhio. Se l’impedimento avviene a livello del trabecolato il glaucoma si chiama “ad angolo aperto”, se il blocco si verifica nel passaggio tra l’iride e il cristallino il glaucoma sarà ad angolo “stretto” o “chiuso”. Esistono anche glaucomi con meccanismo misto. 

In ogni caso l’aumento della pressione dell’occhio, secondario alla difficoltà nel circolo dei liquidi interni dell’occhio, determina un danno al nervo ottico con deterioramento, definitivo, della vista. 

Il danno alla visione avviene tanto più velocemente quanto più è alta la pressione dell’occhio. Si verifica prima nelle porzioni laterali del campo visivo per cui non è immediatamente percepibile dal paziente. Contrariamente a quanto si può immaginare, la pressione dell’occhio è indipendente dalla pressione del sangue.

Tipi di glaucoma: cronico ad angolo aperto

È la forma più comune di glaucoma. Ne è affetto circa il 2% della popolazione e la sua incidenza aumenta con l’età: è raro sotto i 40 anni e arriva a colpire fino al 10% della popolazione sopra i 60 anni. Non ha una causa scatenante nota. La familiarità certamente aumenta il rischio di soffrire di questa malattia, ma non è l’unico fattore in gioco. La malattia insorge e si sviluppa in maniera subdola: la pressione intraoculare aumenta molto lentamente per cui l’occhio non percepisce la differenza: non si avverte quindi né dolore né altre strane sensazioni. 

La pressione alta comincia a erodere il nervo ottico e la vista comincia a peggiorare nelle porzioni più esterne del campo visivo. Solo quando il danno visivo è molto grave il paziente comincia a rendersi conto che qualcosa non va. Purtroppo il danno instaurato è irreversibile. La terapia è efficace solo nell’evitare che il deficit visivo peggiori ulteriormente. È una forma insidiosa di malattia perché non dà sintomi se non nelle fasi più gravi. È quindi importante una diagnosi precoce del glaucoma cronico, possibilmente prima che il danno cominci. 

Glaucoma ad angolo stretto o chiuso

Dipende da una tipica e congenita conformazione dell’occhio: gli occhi predisposti sono in genere affetti da ipermetropia, più corti del normale. In proporzione, il cristallino risulta più grosso e ingombrante che nell’interno di occhi normali. Questo fa sì che lo spazio tra l’iride e il cristallino sia più stretto, che si formi un blocco della circolazione dell’umor acqueo a questo livello e che l’angolo tra l’iride e la cornea si stringa provocando crisi di pressione alta. 

Nella sua forma più tipica, il glaucoma ad angolo stretto è un glaucoma acuto che si presenta all’improvviso con rossore, dolore, annebbiamento della vista. Il trattamento deve essere urgente altrimenti la pressione altissima tipica del glaucoma acuto è capace di danneggiare gravemente il nervo ottico in breve tempo. Tra un attacco e l’altro la pressione intraoculare può essere normale. L’oculista riconosce però la conformazione anatomica peculiare con predisposizione all’attacco di glaucoma acuto e stabilisce la terapia preventiva.

Glaucoma congenito

È dovuto a una malformazione congenita del trabecolato. In questo caso spesso i bambini nascono con una cornea grande, sfiancata dalla pressione elevata. 

Glaucoma neovascolare

Appartiene a un’ampia famiglia di glaucomi secondari ovvero dovuti all’effetto di altre malattie oculari. Il glaucoma neovascolare è una forma di glaucoma particolarmente grave perché caratterizzato da una pressione molto alta e da una terapia difficile. È secondario a grave retinopatia diabetica o è esito di una trombosi venosa retinica. Spesso si accompagna a dolore. 

La diagnosi del glaucoma

Per far diagnosi certa di glaucoma occorrono tre condizioni:
  • pressione intraoculare elevata;
  • danni tipici al nervo ottico;
  • danni tipici al campo visivo.
Se non sono presenti almeno due della tre condizioni sopraelencate, non si può fare diagnosi di glaucoma, ma solo di una condizione di rischio.

La tonometria contact e no contact

La pressione oculare si misura con strumenti chiamati “tonometri”. La tonometria è un esame non invasivo che fa parte della normale visita completa oculistica. Ne esistono di due tipi: contact e no-contact. Il vantaggio del tonometro no-contact è che è meno incisivo perché, appunto, non entra in contatto con l’occhio. Lo studio di Catania dispone di tutti e due gli strumenti.

È importante sottoporsi a regolare controllo della pressione oculare: almeno una volta l’anno dopo i 40 anni se la pressione dovesse risultare entro i limiti della norma, ma ancora più spesso, con cadenza che deciderà l’oculista, in caso di diagnosi o rischio di glaucoma. 

Misurazione dello spessore corneale

La misurazione della pressione intraoculare è più precisa se accompagnata a una misurazione dello spessore corneale. Il nostro studio di Catania è attrezzato con un preciso “pachimetro a ultrasuoni” per la determinazione dello spessore della cornea e un OCT del segmento anteriore per una mappa dello spessore corneale. 

Accade infatti che una pressione sembri patologica, mentre invece non lo è, solo perché la cornea di quel particolare paziente è più spessa del normale. Misurando lo spessore corneale si evitano diagnosi errate.

La valutazione dell’aspetto del nervo ottico fa parte della normale visita oculistica. Indizio di danno al nervo ottico, e quindi di glaucoma, è l’allargamento della parte chiara al centro della papilla ottica.

L’anatomia della papilla ottica

L’aspetto clinico della papilla ottica negli ultimi tempi ha assunto un maggiore interesse nella diagnosi precoce del glaucoma da quando alcune apparecchiature estremamente sofisticate permettono di analizzarne la anatomia. Il nostro studio a Catania è attrezzato con un FD-OCT di ultima generazione che permette l’analisi computerizzata della papilla ottica. Recenti studi hanno evidenziato che l’analisi computerizzata della papilla ottica permette di fare diagnosi di glaucoma incipiente prima della comparsa di iniziali danni al campo visivo permettendo così all’oculista di instaurare una terapia adeguata prima che la vista ne abbia a soffrire. Il dr. Fazio è stato un pioniere nella ricerca del significato diagnostico dell’analisi computerizzata della papilla ottica pubblicando il suo lavoro su una autorevole rivista internazionale già nel 1990.

Diagnosi con perimetro computerizzato

L’esame del campo visivo si esegue in caso di rischio di glaucoma allo scopo di arrivare a una diagnosi precisa e si ripete periodicamente in caso di diagnosi di glaucoma allo scopo di seguire lo sviluppo della malattia. 

L’esame viene eseguito tramite uno strumento computerizzato che si chiama “perimetro”. Indizio di glaucoma è la comparsa di “ombre” nel campo visivo. 

Il nostro studio di Catania è attrezzato con un sofisticato perimetro computerizzato per la completa gestione dei problemi relativi al glaucoma. 

Terapia del glaucoma

Sebbene il glaucoma, non curato, possa portare a deficit irreversibili della funzione visiva, la terapia del glaucoma negli ultimi anni ha fatto tali passi avanti da poter sostenere che, una volta arrivati alla diagnosi, nella stragrande maggioranza dei casi si arriva a una stabilizzazione della condizione, impedendo ulteriori danni alla vista o evitandoli del tutto se la diagnosi è fatta abbastanza precocemente.
La terapia disponibile è medica, laser o chirurgica.

La terapia medica: colliri e integratori

La terapia medica prevede l’instillazione di colliri accompagnata, a volte, dall’assunzione di farmaci per bocca o integratori alimentari per migliorare la resistenza del nervo ottico alla pressione intraoculare elevata. La terapia, almeno nelle forme croniche che sono le più diffuse, va eseguita con costanza. Dopo una prima fase durante la quale il medico determina quale sia il collirio, o la combinazione di colliri, adatto a quel particolare caso, sta però al paziente seguire con diligenza le indicazioni terapeutiche. Il medico non ha modo di verificare quanto regolarmente la terapia sia stata praticata prima della visita di controllo. 

Se per quel giorno il paziente avrà instillato i colliri prescritti la pressione risulterà normale, ma sarà stata alta per tutti i giorni precedenti durante i quali i colliri non siano stati eventualmente instillati. Molti casi di insuccesso derivano dalla non perfetta aderenza del malato alla noiosa, ma indispensabile, routine di somministrazione dei colliri! I controlli medici successivi alla diagnosi e alla prescrizione della terapia servono a determinare se la terapia medica continua ad essere efficace. A volte, un collirio che si sia dimostrato efficace per un certo periodo, perde col tempo potere terapeutico e va sostituito. A volte, invece, la terapia medica non è più sufficiente. Altre volte, invece, la terapia medica è efficace, ma gravata da fastidiosi effetti collaterali generali. Non si abbia ritrosia a comunicare al medico la comparsa di qualsiasi eventuale nuovo disturbo della salute generale. Sarà il medico a verificare se la terapia medica antiglaucomatosa può essere responsabile dei fastidi lamentati.

Terapia laser e trabeculoplastica

Nel caso del glaucoma ad angolo stretto la terapia laser consiste nel praticare un piccolo forellino nell’iride (la parte colorata dell’occhio) per creare una via di circolazione alternativa per l’umore acqueo. Una specie di “uscita di sicurezza” sempre aperta nel caso che il normale passaggio venga ad essere bloccato. Tale trattamento si chiama “iridotomia laser” ed è una procedura ambulatoriale che si esegue con semplice anestesia topica (con le gocce) dopo la quale non occorre bendaggio. L’iridotomia laser risolve l’attacco acuto di glaucoma ad angolo stretto ed è capace di prevenire ulteriori attacchi. 
Nel caso invece del glaucoma cronico ad angolo aperto, la forma più comune, la terapia laser viene presa in considerazione quando la terapia medica non è efficace o tollerata. L’intervento consiste nel trattamento con il laser del trabecolato, ovvero del filtro attraverso il quale l’umore acqueo viene riassorbito, nel tentativo di allargare le maglie di questa fine rete e stimolare le cellule deputate alla perenne “pulizia” e sgombero di questo microscopico filtro. La procedura si chiama “trabeculoplastica laser” ed è un trattamento ambulatoriale e indolore. La trabeculoplastica non è sempre efficace (50% dei casi ) e comunque non lo è per sempre. È però un trattamento con rarissimi effetti collaterali o possibili complicazioni e rappresenta quindi una ottima terapia alternativa all’intervento chirurgico. Il dr. Fazio ha pubblicato suoi lavori sulla trabeculoplastica laser per il glaucoma su riviste americane (citato nel libro: “peril to the nerve- glaucoma and clinical neuro-ophthalmology”).

Le terapie chirurgiche 

Quando le altre terapie non sono efficaci o non lo sono più, un intervento chirurgico può ristabilire una normale pressione intraoculare. Ci sono diversi tipi di interventi, il più frequentemente praticato si chiama “trabeculectomia” e consiste nel praticare una via di uscita alternativa per l’umore acqueo creando una specie di valvola sotto la congiuntiva. La trabeculectomia è però un intervento invasivo, che predispone alla cataratta, gravato da una serie di possibili complicazioni. Recentemente è stata messa a punto una nuova tecnica mininvasiva per il glaucoma: un microtubulo viene impiantato all’interno dell’occhio per mettere in comunicazione l’umore acqueo con lo spazio sottocongiuntivale. 

Contrariamente alla trabeculectomia, l’impianto del microtubulo può essere eseguito con anestesia topica (con le gocce di anestetico sulla superficie dell’occhio), non prevede la dissezione della congiuntiva e della sclera (minima manipolazione chirurgica) ed è gravato da rare complicazioni a quasi parità di efficacia confrontato con la trabeculectomia. L’intervento si chiama “impianto di XEN” e il dr. Fazio è uno dei chirurghi con maggiore esperienza in Sicilia. In caso di necessità di terapia chirurgica, l’approccio corretto è impiantare uno XEN prima di pensare di programmare una trabeculectomia. Il dr. Fazio ha conseguito la specializzazione in terapia medica e chirurgica del glaucoma frequentando nel 1986 e 1987 il prestigioso Scheie Eye Institute di Philadelphia USA come fellow del prof. Krupin, uno dei massimi esperti mondiali nel glaucoma. 

L’importanza di una diagnosi precoce

Come si vede, diverse terapie possono essere messe in atto per la cura del glaucoma. In questa malattia, che decorre in maniera insidiosa, la terapia precoce è importantissima perché permette di bloccare la condizione in una fase in cui ancora i danni al campo visivo solo limitatissimi. 

La collaborazione del paziente è essenziale perché la terapia medica è cronica e il suo successo dipende da con quanta regolarità si seguono le indicazioni del medico. Ovviamente anche l’esperienza del chirurgo in questa branca della oftalmologia è importante. 

Il Dr. Fazio si è specializzato in diagnosi e terapia del glaucoma presso l’istituto “Scheie Eye” di Philadelphia, in USA ed è stato co-responsabile del servizio di terapia del glaucoma della clinica oculistica di Catania dal 1988 al 1990, quando ha abbandonato la carriera accademica per dedicarsi al 100% all’attività privata.  

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